Stupor & Koma

DEFINISI
Tingkat aktivitas di dalam otak yang normal bervariasi secara konstan. Aktivitas pada saat terjaga sangat berbeda dengan aktivitas ketika tertidur. Aktivitas otak ketika mengikuti ujian sangat berbeda dengan aktivitas otak ketika bersantai di pantai.

Semua perbedaan tersebut merupakan keadaan yang normal dan otak bisa berubah dengan cepat dari satu tingkat kesiagaan ke tingkat lainnya. Selama keadaan siaga yang abnormal (perubahan tingkat kesadaran), otak tidak mampu berubah dan berfungsi sebagaimana mestinya.

Salah satu bagian otak yang terletak jauh di dalam batang otak berfungsi mengendalikan tingkat kesadaran dan secara ritmis merangsang otak untuk terjaga dan siaga. Dalam keadaan normal, rangsangan kesadaran menerima masukan visual dari mata, suara dari telinga, sentuhan dari kulit dan masukan dari setiap organ sensorik lainnya untuk melengkapi tingkat kesiagaan yang tepat.

Jika sistem rangsangan atau hubungannya dengan bagian otak yang lain tidak bekerja sebagaimana mestinya, maka sensasi tidak lagi mempengaruhi tingkat rangsangan dan kesiagaan otak secara tepat. Jika hal ini terjadi, maka akan timbul gangguan kesadaran. Gangguan kesadaran ini bisa berlangsung singkat atau lama dan bisa bersifat ringan atau sama sekali tidak memberikan respon.


PENYEBAB
Berbagai penyakit, cedera atau kelainan yang serius bisa mempengaruhi otak dan menyebabkan stupor atau koma. Penurunan kesadaran sekejap bisa terjadi karena cedera kepala ringan, kejang atau berkurangnya aliran darah ke otak, seperti yang terjadi pada saat pingsan atau stroke.

Keadaan tidak sadar yang berlangsung lama bisa disebabkan oleh cedera kepala yang lebih berat, penyakit yang berat (misalnya ensefalitis), reaksi racun terhadap obat tertentu atau pemakaian obat penenang atau zat lainnya secara sengaja. Metabolisme tubuh yang mengatur kadar garam, gula dan bahan kimia lainnya dalam darah, juga bisa mempengaruhi fungsi otak.


Keadaan Yang Berhubungan Dengan Gangguan Kesadaran

Keadaan	Akibat Yang Mungkin Terjadi
Stroke	Penderita bisa masuk ke dalam keadaan koma, segera setelah terjadinya stroke atau beberapa jam kemudian
Cedera kepala, perdarahan otak	Penderita bisa masuk ke dalam keadaan koma segera atau beberapa jam kemudian Penyebab koma bisa berupa cedera langsung pada otak atau perdarahan di dalam tengkorak
Infeksi (meningitis, ensefalitis, sepsis)	Infeksi otak atau infeksi berat di luar otak bisa menyebabkan demam tinggi, adanya zat racun dalam darah & tekanan darah rendah, yang bisa mempengaruhi fungsi otak & menyebabkan koma
Kekurangan oksigen	Hanya beberapa menit setelah kekurangan oksigen, otak bisa mengalami kerusakan menetap Kekurangan oksigen paling sering terjadi pada cardiac arrest akut & agak sering terjadi pada penyakit paru yg berat
Menghirup karbonmonoksida konsentrasi tinggi (misalnya dari asap mobil atau sistem pemanas ruangan)	Karbonmonoksida menempel pada hemoglobin sel darah merah dan mempengaruhi kemampuan sel darah merah dalam mengangkut oksigen Keracunan karbonmonoksida yg berat dapat menyebabkan koma atau kerusakan otak menetap karena kekurangan oksigen
Kejang epileptik	Jarang terjadi koma setelah kejang, tetapi kalaupun terjadi, biasanya berlangsung selama beberapa menit
Efek racun dari obat yg diresepkan, obat terlarang atau alkohol	Keracunan alkohol bisa menyebabkan keadaan stupor atau koma, terutama jika kadar alkohol dalam darah lebih dari 0,2% Banyak obat-obatan, baik yg diresepkan maupun obat terlarang, yang bisa menyebabkan koma
Gagal ginjal atau gagal hati	Koma merupakan pertanda buruk dari gagal hati Gagal ginjal jarang menyebabkan koma karena darah bisa dibersihkan melalui dialis
Kadar gula darah yg rendah atau tinggi	Kadar gula darah yg rendah (hipoglikemia) bisa menyebabkan koma. Segera diberikan glukosa intravena untuk mencegah kerusakan otak yg permanen Kadar gula darah yang tinggi (hiperglikemia) juga bisa menyebabkan koma, tetapi lebih jarang terjadi dan tidak seberat hipoglikemia
Suhu tubuh yg rendah atau tinggi	Demam yang sangat tinggi (diatas 42o Celsius) bisa merusak otak & menyebabkan koma Suhu dibawah 31o Celsius (hipotermia) bisa menyebabkan stupor atau koma
Pingsan (sinkop)	Koma karena pingsan hanya berlangsung selama beberapa detik, kecuali ketika terjatuh penderita mengalami cedera kepala
Kelainan psikis	Malingering (pura-pura sakit atau terluka), histeria dan kataton (keadaan skizofrenik dimana penderita tampak berada dalam keadaan stupor) bisa menyerupai keadaan kehilangan kesadaran

GEJALA
Beberapa istilah kedokteran digunakan untuk menggambarkan tingkat kesadaran yang abnormal:

• Delirium dan status konfusional menunjukkan keadaan terjaga penuh tetapi terjadi kebingungan; penderita merasa bingung akan kejadian di masa lalu dan sekarang, agitasi dan seringkali tidak mampu mengartikan dan memahami secara tepat.
• Obtundasi adalah berkurangnya rangsangan.
• Hipersomnia merupakan tidur yang sangat lama dan sangat dalam, dimana penderita hanya dapat dibangunkan dengan rangsangan yang sangat kuat.
• Stupor adalah keadaan tidak responsif yang dalam, dimana penderita terbangun hanya jika diguncang secara berulang, dengan suara yang keras, dicubit, ditusuk dengan jarum atau dirangsang dengan rangsangan yang serupa.
• Koma adalah suatu keadaan seperti terbius atau tidur dalam, dimana penderita tidak dapat dibangunkan sama sekali. Dalam keadaan koma bahkan terjadi gangguan respon yang paling primitif (misalnya menghindari nyeri).

DIAGNOSA
Dilakukan pemeriksaan terhadap saluran udara dan pernafasan, tekanan darah serta denyut jantung. Suhu yang tinggi bisa merupakan pertanda adanya infeksi; suhu yang sangat rendah menunjukkan bahwa penderita telah terpapar oleh dingin dalam wakatu yang cukup lama. Pada kulit dicari tanda-tanda cedera, suntikan obat atau reaksi alergi; pada kulit kepala dicari tanda-tanda luka robek dan memar. Pemeriksaan neurologis dilakukan meskipun tanpa kerjasama dari penderita yang sedang dalam keadaan tidak sadar.

Pernafasan Cheyne-Stokes merupakan pertanda dari adanya kerusakan otak; suatu pola pernafasan yang tidak biasa, dimana penderita bernafas sangat cepat, lalu lebih lambat dan kemudian tidak bernafas sama sekali selama beberapa detik. Sikap tubuh yang tidak biasa, terutama kekakuan deserebrasi, dimana rahang terkatup dan leher, punggung, lengan serta tungkai kaku dan tegang, juga merupakan pertanda khusus dari kerusakan otak. Kelemahan menyeluruh di seluruh tubuh menunjukkan hilangnya aktivitas secara total di bagian penting tertentu dari sistem saraf pusat.

Pemeriksaan mata dilakukan untuk menilai posisi pupil, kemampuan gerak, ukuran, kemampuan untuk mengikuti benda yang bergerak, reaksi terhadap cahaya serta gambaran retina. Ukuran pupil yang tidak sama besar bisa merupakan pertanda adanya tekanan di otak.

Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengukur kadar gula darah, sel darah merah (untuk anemia), sel darah putih (untuk infeksi), garam, alkohol (untuk keracunan) dan oksigen serta karbondioksida. Pemeriksan air kemih dilakukan untuk mengetahui adanya gula dan zat racun. Pemeriksaan tambahan lainnya adalah CT scan atau MRI kepala, untuk menyingkirkan kemungkinan adanya cedera otak atau perdarahan. Jika diduga suatu infeksi maka dilakukan pungsi lumbal untuk menilai cairan serebrospinal.


PENGOBATAN
Penderita segera dirawat di unit perawatan intensif (ICU) dan denyut jantung, tekanan darah, suhu serta jumlah oksigen dalam darahnya dipantau secara ketat. Diberikan oksigen dan dipasang infus untuk memasukkan obat. Biasanya segera diberikan glukosa secara intravena.

Jika diduga penyebabnya adalah narkotika, maka diberikan nalokson sebagai penawar. Jika diduga telah menelan zat racun, segera dilakukan kuras lambung untuk menentukan isi lambung dan untuk mencegah semakin banyaknya zat yang terserap. Untuk mempertahankan denyut jantung dan tekanan darah yang normal, diberikan darah, cairan dan obat-obatan.

Jika koma sangat dalam, biasanya otak mengalami kerusakan sehingga tidak dapat menjalankan fungsi yang sangat penting, seperti bernafas. Karena itu untuk membantu fungsi paru-paru, biasanya digunakan respirator.


PROGNOSIS

Kemungkinan penyembuhan dari koma yang dalam selama lebih dari beberapa jam sulit diramalkan. Jika penyebabnya adalah cedera kepala, bisa terjadi penyembuhan, bahkan jika koma berlangsung selama beberapa minggu (tetapi tidak lebih dari 3 bulan). Penyembuhan total setelah mengalami koma selama 1 bulan karena jantung berhenti atau karena kekurangan oksigen, jarang terjadi.

Kadang setelah mengalami cedera kepala, kekurangan oksigen atau kerusakan otak yang berat, penderita bisa masuk ke dalam status vegetatif. Pola tidur dan terjaga relatif normal, penderita bisa bernafas dan menelan secara spontan dan bahkan bisa memberikan reaksi yang mengejutkan terhadap suara keras. Tetapi penderita kehilangan seluruh kemampuan berfikir dan perilaku sadarnya, baik untuk sementara waktu maupun selamanya. Sebagian besar penderita memiliki refleks abnormal yang khas, seperti kekakuan atau sentakan pada lengan dan tungkainya.

Status locked-in adalah suatu keadaan yang jarang terjadi, dimana penderita sadar dan mampu berfikir tetapi mengalami kelumpuhan hebat, sehingga hanya bisa berkomunikasi dengan cara membuka atau menutup matanya. Hal ini bisa terjadi bersamaan dengan kelumpuhan saraf tepi yang berat atau dengan stroke akut.

Kehilangan kesadaran yang paling berat adalah kematian otak. Pada keadaan ini secara permanen otak telah kehilangan seluruh fungsi vitalnya, termasuk kesadaran dan kemampuan mempertahankan pernafasan. Tanpa bantuan respirator dan obat-obatan, penderita akan segera meninggal. Secara hukum seseorang dikatakan meninggal jika otaknya telah berhenti berfungsi, meskipun jantungnya masih berdenyut. Dokter dapat menyatakan kematian otak dalam waktu 12 jam setelah berusaha memperbaiki semua kelainan medis, tetapi otak masih tidak memberikan respon, mata tidak bereaksi terhadap cahaya dan penderita tanpa bantuan respirator penderita tidak bernafas.

EEG (elektroensefalogram) tidak menunjukkan adanya fungsi otak. Penderita kematian otak yang mendapatkan bantuan respirator bisa memiliki beberapa refleks jika medula spinalisnya masih berfungsi.